各位读者，大家好！

糖尿病足感染是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，足溃疡患者感染的发生率高。糖尿病患者一旦发生足部感染，病情发展迅速，如果处理不当，会引发更加深度的骨髓炎，增加患者截肢几率，甚至死亡。因此,促进糖尿病足创面愈合是治疗糖尿病足的最终目的。

近期，我们将制作一期来源于「中山二院糖尿病足中心」的文章专辑，该专辑围绕糖足感染的抗菌和外科治疗，从局部创面的抗菌治疗、清创切口设计、骨髓炎治疗、病例展示几个方面分别进行分享。

上一期我们介绍了本专辑的第一部分：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（三）：糖足创面清创的技术：切开脓腔。

本期文章是专辑的第四篇：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（四）——切开脓腔后如何清创。

糖足创面清创的技术：切开脓腔后如何清创

切开脓腔后，需要仔细地检查是否存在窦道及脓腔的边界，由于足部有大量的大大小小的空隙，而这些空隙的分割是依靠各种肌腱和筋膜，这些结缔组织在细菌及炎症反应的作用下，经常处于一种松弛状态，如果用一般的探针，容易被破坏（扎穿），反而导致了感染的扩散，同时由于足部皮肤比较厚，用探针检查，很难定位。

因此，用14号弯头止血钳进行窦道检查及脓腔边缘确定是比较好的工具，同时止血钳也是清创最重要的工具，建议在进行糖尿病足创面清创的时候，把14号弯头止血钳作为最重要的工具。

医院的时候，足部局部的创面附近都伴有非常严重的红、肿、热。此时进行切开后出血较多，不宜马上进行清创。建议先用3型安尔碘纱布填塞，兼顾止血、引流、抗菌的作用。等待第二天出血基本止住后再更仔细地检查创面及进行清创。

第二次清创

在使用3型安尔碘纱布填塞一天之后，重新打开伤口，进行第二次清创，这次清创也是非常重要的。一般需要完成三个任务：探查创面、鉴别坏死及感染的组织、仔细清除各种需要清除的组织。

探查创面

探查创面最重要的目标是发现新的窦道或者脓腔，并确定脓腔的边界。这中间最重要的工作是探查潜在的窦道，也是防治感染扩散进行局部抗菌治疗最重要的方法之一。这个过程必须非常仔细，尤其不要漏掉通向足跟或踝关节方向的大窦道。

鉴别坏死组织和感染的组织

探查创面后要仔细检查已经打开的脓腔的底部，肉眼鉴别坏死组织和感染的组织。这个工作有非常大的难度，也是清创的关键。

皮肤组织坏死是指：局部的皮肤部组织及各种细胞，尤其是纤维细胞新陈代谢停止、功能完全丧失、出现核浓缩、核碎裂及核溶解等变化，直到细胞结构逐步解体，显微镜下可以发现是细胞肿胀、细胞器崩解和蛋白质变性等等。

肉眼下观察坏死的组织：外观比较混浊（无光泽）、失去正常组织的弹性(无弹性)、温度较低、切除坏死组织时，没有新鲜血液自血管流出(无血供)、失去正常感觉(皮肤痛、触痛)及一些运动功能等，可以闻到一些臭味，严重时可以闻到尸臭味。

清除各种需要清除的组织

对于典型的坏死组织的清除，问题一般不大，但绝大部分的坏死组织到正常组织之间的过渡地带的组织就很难鉴别，而且一般坏死组织并没有明显的分界。

对于足部这种软组织比较薄的部位，一旦把软组织清除得太彻底，暴露出的骨面肉芽组织是不可能爬行上去的，而固定各个关节的韧带，本身就没有大的血管供应，全靠周围的软组织提供血运，一旦失去软组织的依托，韧带就会松弛、断裂、坏死而最后导致被清除。而这些坏死组织及活力比较差的组织，又是微生物寄居的最佳场所。

同时，感染又可以加速组织的坏死，对于坏死组织的彻底清除是局部抗菌治疗的关键，而对于活力比较差的组织的保护及复活也同样是局部抗菌的关键。

由于用较强的消毒剂有可能抑制或杀死局部的细菌，因此是保护和复活活力较差组织很有力的一种方法。其前提是这些组织还存在，故在进行局部清创的时候，对于“疑似”坏死的组织，我们鼓励采取“疑罪从无”的原则，采取蚕食的方法进行清除，以最大程度的保护足的结构和功能。

三种实用清创方法

对于难以鉴别组织是否坏死的部位，现阶段比较实用而有效的方法有以下三种清创的方法。

超声清创

利用超声波及高压水流清除坏死组织。由于坏死组织比活性的组织贴附松散，更容易脱落。

因此，此方法可以比较有效地清除坏死组织而保护没有坏死的组织，同时超声波还有一定的杀菌作用，但其缺点是被冲下来的组织分布较广，容易污染环境；

纱布清创

含有碘剂的纱布包扎或者填塞伤口后，一天之后进行物理剥离（不要再湿化纱布），可以有效地去除死亡组织，但它会导致伤口干燥，且患者有一定的痛苦，关键在于对纱布干燥的程度的把握以及操作的手法，这可以适当减轻患者的痛苦。

刮匙清创

此方法也是一种比较好的方法，其锐利程度没有剪刀或者刀片大，但又比超声清创及纱布清创的效率高，尤其是对于一些孔径比较小的窦道（事实上，对于孔径比较小的窦道，一般尽可能切开，如果是在生长过程中形成的窦道，我们的方法是用人工真皮填塞），但有些时候也会损伤一些没有完全坏死的组织。

待续

下一期，将继续为您介绍：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（五）——不同层次结构清创的方法

专辑回顾

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（一）：创面的细菌感染

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（二）：糖足创面清创的治疗

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（三）：糖足创面清创的技术：切开脓腔

点击文末左下角「阅读原文」，下载安装「医笙」app，欢迎参与学习与交流！