非手术治疗

(1)姑息性清创：

换药时，在避免活动性出血和过度损失健康组织的前提下，可用组织剪去除明确坏死组织，以缩短自溶性清创时间，减少感染机会，改善深部组织引流，但须注意保留间生态组织。

(2)创面换药：

创面换药可门诊进行，根据创面感染程度和渗出量决定换药频次。

(3)创面用药：

根据创面不同阶段选择创面用药，如创面以感染表现为主，可单独应用碘伏等消毒剂，加强换药频次；如创面坏死组织已溶脱，基底肉芽组织开始增生，可选择消毒杀菌类药物和促进生长类药物复合使用。

(4)敷料选择：

优先选择具有杀菌、吸附渗液、保持创面适度湿性、防粘连等具有复合功能且高性价比的伤口敷料，也可根据创面情况选择多种单一功能敷料逐层覆盖使用。

(5)持续封闭式负压吸引：

可有效改善创面引流，加速坏死组织溶脱和肉芽组织增生，但需住院接受治疗。对糖尿病足创面应注意避免压力设置过高、避免因覆盖不当导致相邻足趾压迫缺血。

(6)生物治疗：

①干细胞疗法：可选择自体骨髓干细胞或外周血干细胞，小腿肌肉多点注射后有助于促进缺血肢体的侧支循环建立，改善远端缺血状况。

②自体富血小板血浆凝胶外用疗法：可有效改善缺血性创面的局部肉芽组织增生能力，但需应用于清创后相对无菌创面。

③蛆虫疗法：可用于加速去除创面坏死组织，缩短疗程，但需采用医用级蛆虫。

(7)减压支具应用：

在治疗和愈后预防复发过程中，应根据创面部位，适时选择减压鞋垫、糖尿病足鞋等专业支具，有助于避免创面加深和复发。

(8)物理治疗：

理疗和创面高压氧治疗，有助于改善创面的炎症和微循环状况，促进创面愈合。

应根据创面情况、患者全身状况，适时进行清创术或植皮术等手术治疗，可有效去除坏死组织，尽早封闭创面，显著缩短疗程，避免因长期换药导致下肢废用性肌萎缩、骨质疏松、深静脉血栓及心肺功能下降等并发症。

(1)手术时机：

在全身状况许可的前提下，应尽早进行清创术去除创面坏死组织；在创面肉芽组织增生已覆盖骨骼、肌腱等深部组织，具备条件时应及时进行植皮术以避免创面肉芽组织水肿老化、疗程过长等问题。

(2)创面清创手术的适应证：

①已发生明确的足趾、足掌、肢体坏疽创面；

②坏死性筋膜炎急性炎症期的创面；

③形成足底筋膜、肌膜间隙脓肿的创面；

④形成感染性窦道的创面；

⑤肌腱、骨骼等深部组织外露失活，换药难以去除的创面；

⑥残存大量坏死组织的创面；

⑦创面基底肉芽组织增生，无深部组织外露，达到植皮条件而通过换药1个月内难以愈合的创面。

(3)手术方式的选择：

尽可能优先选择简单、继发损伤小的手术方案，争取以简单方法解决复杂问题。

①止血带：疑似血运障碍者，建议慎用止血带。

②清创术：注意探查深层组织损伤情况，避免肌肉组织夹心样坏死和骨筋膜间室综合征，术后能够通畅引流；建议通过多次清创的手术方式，避免损伤过多健康组织，对无明确坏死表现的骨质应尽可能保全。

③缝合术：不推荐清创后一期缝合。

④植皮术：创面基底达到植皮条件，应尽早手术封闭创面。建议优先选择刃厚皮植皮，能够选择游离皮片移植的不需选择皮瓣移植。

⑤皮瓣移植术：因糖尿病足患者多双下肢同步发生血管缺血性病变，故不推荐皮瓣转移移植手术，以避免出现皮瓣修复失败甚至供瓣区愈合不良。

⑥截肢/趾术：对坏死肢体感染危及生命、血供无法重建、创面难以愈合、因疼痛难以忍受、患者家庭经济状况难以坚持长期非手术治疗而强烈要求者，可进行截肢治疗。

⑦截肢平面选择：一般可根据患者全身状况、局部供血和损伤情况决定截肢平面，争取达到残端一期愈合的情况下保留患肢功能。

（编者：医院徐艳朵）

参考文献：

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[4]ApelqvistJ,Bakkerk,vanHoutumWH,etal.Internationalconsensusandpracticalguidelinesonthemanagementandthepreventionofthediabeticfoot.InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot.DiabetesMetabResRev;16Suppl:S-

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