各位读者，大家好！

糖尿病足感染是导致糖尿病患者病情恶化、截肢和死亡的最重要原因之一，足溃疡患者感染的发生率高。糖尿病患者一旦发生足部感染，病情发展迅速，如果处理不当，会引发更加深度的骨髓炎，增加患者截肢几率，甚至死亡。因此,促进糖尿病足创面愈合是治疗糖尿病足的最终目的。

近期，我们将制作一期来源于「中山二院糖尿病足中心」的文章专辑，该专辑围绕糖足感染的抗菌和外科治疗，从局部创面的抗菌治疗、清创切口设计、骨髓炎治疗、病例展示几个方面分别进行分享。

上一期我们介绍了本专辑的第一期：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（四）：切开脓腔后如何清创。

本期文章是专辑的第五篇：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（五）——不同层次结构清创的方法：表皮组织的清创。

在上节中提到局部鉴别皮肤组织的“死活”是一个难题。

有读者提出：有关在创面表面用“亚甲基蓝”染料染色来鉴别的问题，这种方法是一种比较古老的方法，对于相对较干净的伤口的效果比较好，而对于严重感染的伤口容易出现误报，而且为了最大程度的保护足的结构和功能，一般采取蚕食性的方法进行清创，用这些染料染色后，反而有时候会干扰对肉芽组织生长的判断，容易造成清创过多的情况。

因此，目前应用较少（也比较难得到有证书能够在临床应用的这种染料）。

不同层次结构清创的方法

对于表皮，应该尽可能尽快去除不能存活的皮肤或者已经死亡的皮肤。

活皮肤和死皮肤之间的边界清晰

一般而言需要沿着边界切除皮肤，但在以下两种情况下要小心。

——对于足底非常厚的表皮组织，要尽可能保留，一旦皮损过大，将无法完全愈合，即使是植皮，由于身体中没有如同足底这么厚的表皮组织，即使用了很大的努力植皮成功，由于移植皮太薄，很容易导致损伤而出现糖尿病足的复发；

——如果足部存在缺血，有可能在切掉坏死的皮肤后，产生新的坏死皮肤，如果一直切下去，可能会导致巨大的皮损，糖尿病足供血不足使皮肤移植存活非常困难，且大面积的皮损将导致大量渗液外漏，直接影响病人的心肾功能，有可能导致患者肾功能的恶化。因此，需要先进行血管重建，等足部血流比较充分的时候，再进行清创。

如果坏死的皮肤组织分界不清晰

最好是先用一些抗菌作用比较强的液态的消毒剂消毒可能的坏死组织，促进形成硬痂并使坏死组织分界清晰，之后根据是否有痂下感染，再决定是否进行去痂的手术。

硬痂虽然可以导致愈合缓慢，但一方面硬痂具有一定的保护作用，且可以防止体液的大量流失，也可以减少局部的炎症反应，同时促进全身炎症反应的好转甚至消失。另一方面，切除硬痂后形成的创面也很难愈合，同时，大量的体液流失导致病人的一般情况转差，而且要维护创面的低细菌负荷及局部的炎症反应也非常困难，需要大量的医疗资源且不易成功，尤其是对于年纪大，糖尿病病程长或者血糖控制不良的患者，大创面可以直接导致急性肾衰或者心衰，最后导致病人死亡。当然，如果出现痂下感染，或者硬痂转变为软痂，要及时清除痂皮，以防止痂下感染扩散。

对于分界不清的皮肤坏死组织，采取从中心开始，以同心圆的方式，逐步清除表皮组织，直到出现健康组织，这种方法有可能导致创面过大，也可能在清除后的第二天出现新的坏死皮肤，不是非常可取的。

待续

下一期，将继续为您介绍：糖尿病足局部创面的抗菌治疗（五）——不同层次结构清创的方法：皮下组织的清创。

专辑回顾

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（一）：创面的细菌感染

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（二）：糖足创面清创的治疗

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（三）：糖足创面清创的技术：切开脓腔

糖尿病足局部创面的抗菌治疗（四）——切开脓腔后如何清创