陆菊明医院编者按

　　年1月10日下午，在中华医学会糖尿病学分会第十九次全国学术会议上，医院陆菊明教授发表了“从糖尿病流行病学看CKD中白蛋白尿和eGFR的发生率与差异”的专题报告。我刊就相关话题现场采访了陆菊明教授，概要整理如下。

蛋白尿和eGFR在DKD筛查诊断及病情监测中的异同

　　蛋白尿和估算肾小球滤过率（eGFR）是慢性肾脏病（CKD）和糖尿病肾脏疾病（DKD）的重要标志。这两项指标有较大差异。对于蛋白尿而言，微量白蛋白尿的出现提示早期DKD发生，大量蛋白尿则可较明确地诊断为DKD。对于eGFR而言，其可反映肾脏功能，随着肾单位的受损，eGFR降低。在糖尿病人群和非糖尿病人群中发现，eGFR的敏感性不高。我国肾脏病学界开展的一项全国调查显示，根据eGFR60ml/min/1.73m诊断为CKD的人群仅有1.7%，而根据蛋白尿诊断为CKD的人群达9.4%（图1）。中华医学会糖尿病学分会组织调查也得出相似结果。可见，两项指标在人群的检出率差别很大。

▲图1.中美两国由蛋白尿和eGFR检出的CKD的患病率

　　一旦出现蛋白尿（尿白蛋白/尿肌酐比值[ACR]≥30mg/g）即提示患者进入CKD中危阶段，而eGFR60ml/min/1.73m时才进入中危阶段（图）。对于高危人群的早期筛查，单用eGFR可能导致漏诊，因为eGFR降低仅在DKD晚期才能被检出；DKD早期人群对蛋白尿敏感，检测蛋白尿可避免漏诊。因此我认为，临床上应尤其 　　临床上，使用血肌酐估算eGFR的方法简单易行，只需测定一次，因而使用普遍，蛋白尿的检测操作则稍复杂，开展检测的单位相对不多。因此，我呼吁重视并 　　尿微量白蛋白/尿肌酐比值（UACR）确实存在变异。运动量大等其他因素可导致蛋白尿暂时增高，因此单独一次结果可能存在假阳性。现在指南要求3个月内重复测定3次UACR，若有两次升高即可确诊。目前UACR对于糖尿病肾病的早期诊断仍十分有价值，我们不能因其不够可靠而将其放弃。

结合蛋白尿和eGFR判断CKD预后，二者不可偏废

　　白蛋白尿和eGFR这两项指标预测心脑血管疾病风险及死亡的价值均高，两者差别不大。只要有一项出现异常就有预测价值，若同时异常则预测价值更高。因此我们对两者均应重视，不可偏废。年ADA年会上有专家提出蛋白尿较eGFR预测价值小，然而这一观点仍存在很大争议，目前国际上仍公认蛋白尿和eGFR两者均有价值。美国KDIGO指南也提到应兼顾蛋白尿和eGFR两项指标（图3），因此，我们对两项指标应结合起来分析，不能偏废。

▲图3.KDIGO01指南建议结合GFR和蛋白尿水平判断CKD预后

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