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导读：减重手术最初用于治疗病态肥胖的患者，后来人们观察到减重手术除了明显减轻体重之外，还有助于控制血糖，这个手术意外的获益非常激动人心，随后的研究发现并证实了减重手术在2型糖尿病治疗中的作用。
年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式将减重手术列为治疗肥胖2型糖尿病的措施之一。后来中国2型糖尿病防治指南也加入了减重手术的相关内容。但是减重手术并非想做就做，需要严格适应证，避免滥用，同时做好术前评估，手术以及术后管理。
近期中国实用外科杂志发布了《中国肥胖及2型糖尿病外科治疗指南(版)》，这一版指南在年版指南的基础上有一些变化，今天我们来说说这个指南和减重手术的相关话题。
手术适应证需考虑多项指标
手术推荐等级有积极手术、可考虑手术、慎重开展手术，患者是否可以考虑减重手术，不仅仅看体重因素，还需要考虑患者腹型肥胖的情况（腰围）以及由脂肪过剩引起的伴发病（代谢紊乱综合征）。对于糖尿病患者来说，需要2型糖尿病的病程，以及胰岛功能储备能力。
最新指南提到，单纯肥胖病人手术适应证：（1）BMI≥37.5kg/m^2，建议积极手术；32.5≤BMI＜37.5kg/m^2，推荐手术；27.5≤BMI＜32.5kg/m^2，经改变生活方式和内科治疗难以控制，且至少符合2项代谢综合征组分，或存在合并症，综合评估后可考虑手术。（2）男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm，参考影像学检查提示中心型肥胖，经多学科综合治疗协作组（MDT）广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（3）建议手术年龄为16～65岁。
T2DM病人手术适应证：（1）T2DM病人仍存有一定的胰岛素分泌功能。（2）BMI≥32.5kg/m^2，建议积极手术；27.5≤BMI＜32.5kg/m^2，推荐手术；25≤BMI＜27.5kg/m^2，经改变生活方式和药物治疗难以控制血糖，且至少符合2项代谢综合征组分或存在合并症，慎重开展手术。（3）对于25≤BMI＜27.5kg/m^2的病人，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm及参考影像学检查提示中心型肥胖，经MDT广泛征询意见后可酌情提高手术推荐等级。（4）建议手术年龄为16～65岁。对于年龄＜16岁的病人，须经营养科及发育儿科等MDT讨论，综合评估可行性及风险，充分告知及知情同意后谨慎开展，不建议广泛推广；对于年龄65岁病人应积极考虑其健康状况、合并疾病及治疗情况，行MDT讨论，充分评估心肺功能及手术耐受能力，知情同意后谨慎实施手术。
减重手术不同术式优劣
减重代谢手术经几十年发展出现了多种术式，目前普遍被接受的标准术式有4种：腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）、腹腔镜胃袖状切除术（LSG）、腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）、胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS），其中LAGB术后效果不确切，且人工绑带相关并发症多见，这种术式已经退出了历史舞台。下面对比一下其他几种手术术式。
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术（LRYGB）：是技术最成熟，实践数量最多的手术，起效快，减重多，可让70%的伴发糖尿病得到缓解，这可能与其改变胃肠道激素分泌和十二指肠旷置对胰岛细胞功能的影响有关，是首选的手术术式。但是LRYGB手术容易造成营养和维生素缺乏，倾倒综合征高发，手术费用较贵，此外，这种手术方式使得胃镜检查较难实施，对于有胃癌前期病变的病人，或者有胃癌家族史的病人，须慎重选择。
腹腔镜胃袖状切除术（LSG）：是以缩小胃容积为主的手术方式，切除胃底和胃大弯，保持原胃肠道解剖结构，可改变部分胃肠激素水平，对肥胖病人的糖代谢及其他代谢指标改善程度较好，价格便宜些。但这种手术是不可逆的，而且患者不会出现吸收不良，也就是说患者还是需要多运动，同时不能摄入过多碳水化合物。
胆胰分流并十二指肠转位术（BPD-DS）：是以减少营养物质吸收为主的术式，在减重和代谢指标控制方面优于其他术式，但操作相对复杂，且随着共同肠道长度缩短，发生营养缺乏的风险增加，并发症发生率及病死率均高于其他术式，需谨慎采用。
糖尿病治疗方案的调整
对于符合减重手术适应证的糖尿病患者，围手术期的管理很重要，其中血糖的管理如下，应监测患者空腹、餐前、餐后2h、睡前血糖，在内分泌科医师指导下给予口服药物或胰岛素控制血糖。建议术前24h停用格列酮类、格列奈类和DPP-4抑制剂。术前血糖控制标准遵循外科手术指南。
术后需要定期检查血糖，分别在1个月、3个月、6个月和1年进行血糖监测，同时，3个月、6个月和1年时需要进行OGTT、血清胰岛素、C肽以及糖化血红蛋白的检查。
欧洲肥胖研究协会（EASO）发布的有关减重手术后的患者管理指南中提到：在手术后早期的第一阶段，对于减重手术后仍需应用抗糖尿病药物治疗的患者的管理，应遵循标准的糖尿病指南，此外，（1）手术后第3天：应恢复二甲双胍的应用，考虑到患者肾功能，应给予剂量mg，每天1-2次。LRYGB手术后，二甲双胍的生物利用度增加50%，因此应减少剂量。（2）手术后第7-10天：应针对空腹血糖值给予治疗，应在早晨和白天每天至少检测两次血糖值（早晨空腹血糖目标值：5.6-6.7mmol/L；白天餐后2小时血糖值＜10mmol/L）。这个阶段应避免应用增加低血糖风险的磺脲类及其他药物。（3）对于在手术后住院期间仍要求使用胰岛素的患者，出院后应继续应用，但需严格监测血糖并逐渐减量，以避免低血糖的发生。
