二甲双胍（Metformin）是世界范围内使用最广泛的口服抗糖尿病明星药物。它不仅能够抑制肝糖原异生，并且可通过增加外周糖的摄取和利用，提高胰岛素的敏感性来控制血糖。然而民间一直有二甲双胍“伤肾”的说法，以至于窗口用药指导时，患者经常会担心这方面，甚至有的医生也因为出现蛋白尿就停用二甲双胍。当然，答案是否定的！
二甲双胍为什么会和“伤肾”联系在一起？原因恐怕就是说明书上强调服用二甲双胍会对肾功能有一定的要求唬住了不少人。其实二甲双胍是经过肾脏排泄的不假，但是对肾脏本身是没有损害作用的。我们查阅了FDA(美国食品药品监督管理局)这个全世界最权威的药评机构来搜寻一下有没有关于二甲双胍肾毒性（RenalToxicity）的报告：
个关键词检索中并没有找到肾毒性的报告，有的只是和说明书上一样的关于服用二甲双胍对肾功能不全的病人注意事项。都只强如果调肾功能轻度到中度损伤，二甲双胍的剂量不变到减量使用。
再看看美国权威临床数据库Micromedex上的关于二甲双胍毒理学描述也是和FDA的药评报告一致，更是没写肾毒性一个字。
欧洲的肾损伤预防杂志的一篇论文甚至指出二甲双胍预防高血糖对肾脏的损害，进而保护肾脏。
所以，不管是说明书还是国际权威的临床数据，二甲双胍“伤肾”的说法都是站不住脚的。那么问题来了，对肾功能有要求就=“伤肾”吗？
为什么二甲双胍会对肾功能有要求？当肾功能下降后，会影响部分药物代谢和排出，导致药物蓄积和中毒。只有在肾功能严重受损后才会造成二甲双胍在体内的蓄积。从而使乳酸中毒风险有所增加。当然这也是理论上的，实际上正常人中毒的概率微乎其微，评级是“rare（几乎不会）”。只有在严重肾功能衰竭或者一些特定的情况下才会“躺着中枪”。
国内临床共识是eGFR(估算肾小球滤过率)＜45ml/min禁用，而国际糖尿病联合会IDF和美国糖尿病协会ADA的限制则更宽泛，只是建议eGFR＜30ml/min才禁用。eGFR＜30ml/min是什么概念？医学上称为重度肾衰竭，到这地步，估计绝大多数经过肾脏代谢的药物都不能用了。从这个意义上来讲，二甲双胍也没那么可怕。
至于有些医生关于蛋白尿的问题，其实也好理解。尿蛋白表示肾脏受损了，但不代表肾功能受损，尿蛋白不是二甲双胍禁用或者停药的理由啊！
最后还要为二甲双胍在乳酸中毒的问题上喊喊冤。二甲双胍家族以前有个大哥叫“苯乙双胍”，上世纪60年代发现此药可严重导致乳酸中毒，因此70年代被踢出市场。经过越来越多的研究发现，二甲双胍其实对葡萄糖的氧化无明显抑制作用，而且也不干预乳酸代谢，只有在肾功能严重受损或者缺氧特定环境下担心乳酸蓄积有中毒风险而已。可以说二甲双胍算是替兄长背了一个大大的“黑锅”。
二甲双胍的用药安全说了那么多为二甲双胍平反，那么普通人长期服用二甲双胍有什么需要注意的呢？
二甲双胍虽然安全性很高，但是在医学上脱离剂量谈安全，那是不靠谱滴。二甲双胍普通的速释片最大剂量是mg/天，缓释片（以国内上市的格华止为例）最大剂量是mg/天。此药虽好，可不要贪量！当发现二甲双胍剂量已经达到最大剂量边缘时血糖控制的还是不尽如人意，就得见医生更改治疗方案，千万不要自己擅自加量！
肾功能正常的糖尿病患者以下几种特定情况下也要慎重再慎重！
这一点尤其需要谨慎：做造影检查时，做增强CT检查或者造影检查使用含碘的造影剂和二甲双胍一样，也是通过肾脏排泄，如果使用二甲双胍会造成造影剂排出受阻，从而增加造影剂肾病的风险。做检查前需要停药，造影剂排出后就可以恢复二甲双胍使用。
肝功能不全，酒精中毒；
脱水，糖尿病酮酸中毒，休克时；
能够导致组织缺氧容易生成乳酸的情况下，譬如手术期间，心力衰竭，呼吸衰竭，严重感染时。
总之，二甲双胍的安全性早就被国际医学机构研究烂了。二甲双胍不仅不“伤肾”，而且在国内还是美国日本欧洲的糖尿病临床指南中都是第一线推荐。至于所谓的“乳酸中毒”用FDA（美国食品药品监督管理局）的药评来总结一下最合适：按照说明书来服用二甲双胍，乳酸酸中毒增加风险要么为0要么接近于0。
胡迪ChuckHu
医院药剂师
毕业于日本国立金泽大学，临床药学，医学硕士学位。在日本获得日本政府留学生奖学金和学校建校周年纪念奖学金。
曾经在荷兰参加世界卫生组织（WHO）举办的医药政策分析课程（PharmaceuticalPolicyAnalysisCourse）学习。
医院之前，在日本制药企业盐野义制药医学部实习。于年完成和睦家住院药师规范化培训项目。并获得注册药剂师资格。
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