信息来源：IMShealth
一、中国糖尿病市场综述
据年国际糖尿病联盟(IDF)统计，全球糖尿病患病人数为3.82亿，预计年将达4.71亿。糖尿病是发达国家的人群最主要的死亡原因之一，大量证据显示许多发展中国家和新兴的工业化国家也正进入糖尿病流行期。
随着生活方式的改变，诸如高能量食物摄入、运动减少等增加了糖尿病的患病风险，同时伴随中国人口结构发生变化，作为糖尿病的高危人群的老龄化人口急剧上升。中国糖尿病患者数目快速增长。发病率增长趋势将会在未来10年延续。大多数KOL相信，根据亚洲发达国家的发病率标准，患病率峰值将会是15-17%。
IMSHealth统计表明，在过去5年间，糖尿病药物的年复合增长率已达到15%，这一数字高于整体医药市场的增长。这主要归因以下三方面的改变：
1.患病人口改变。老龄化人口和不健康生活方式提高了糖尿病的发病率，疾病的宣传教育项目使得更多糖尿病病人就诊治疗；
2.创新药物的出现。新的作用靶点DPP4，GLP1等的使用，取代了老一代的药物，扩大了糖尿病的治疗市场；
3.支付能力的增强。BMI适用范围的扩大以及将糖尿病药物纳入报销药品目录减轻了患者负担，推动了市场增长。
在治疗观念方面，“综合治疗和个体化相结合”是最广泛认同的治疗观念。综合治疗指“饮食与运动、血糖监控、病人教育、药物治疗”。个体化治疗指依据病人的临床症状、个人情况等设计治疗方案，所以临床治疗选择还是多样化的。而居于核心地位的是药物治疗，逐渐加量或者调整用药的方案最为被广泛采用，药物治疗依据“阶段式递进”的原则，即单药口服——联合口服——口服加胰岛素——胰岛素。
但是药物只是治疗的基础，综合慢病管理才能保障和提升治疗的结果。
糖尿病管理的主要手段有：
1）选择适合药物治疗方案；
2）调整和采取适当的生活方式；
3）密切监测血糖；
4）根据病情，及时得获取调整方案。
通过这些手段以期达到的治疗绩效包括：有效控制血糖，即HbA1c（糖化血糖蛋白）达标；以便进一步预防和减少低血糖风险或诱发的心血管事件等并发症，改善患者生活质量，将延长患者生命定为最终目标。
二、患者治疗结果为中心的健康管理模式
以患者治疗结果为中心的健康医疗模式可以很好的体现在慢病管理上。慢病照护模式（ChronicCareModel,以下简写为CCM），作为慢病管理模型中最重要的环节之一，是指正确的时间、地点，为明确的患者提供正确的照护，地域以美国和澳洲为主。
以美国为例，根据美国疾控中心年的报告，美国基础医疗制度下的CCM模型包含六大模块，可以为糖尿病管理提供全面的支持、引导和监控。
1.医疗组织：即重新定义医疗管理人员责任和医疗系统结构，确保CCM能够得以实施。
2.患者自我管理：即教育患者，创建患者自我管理工具，以改善患者的病情，减轻病人心理负担。
3.决策：即由医院按指南来管理患者，帮助管理者判断病情进展，对症下药，并更加遵守临床指南。
4.保健系统的设计：这是创新的糖尿病护理的传递方式，促进病患与医护人员的沟通，加强病人自我管理。
5.临床信息系统：现代化的信息管理系统帮助患者和管理者设定目标和解读疾病进展报告。
6.社区资源和政策支持：这可为CCM的实施提供更好的资金、信息和管理支持。
三、美国的糖尿病管理模式
美国的3.2亿人口中有接近3千万的糖尿病患者，糖尿病本身以及糖尿病造成的并发症给整个医疗体系带来了不小的负担，糖尿病患者的管理对于美国整个医疗系统无疑是一个巨大的挑战。
虽然美国是医疗技术最先进的国家，其糖尿病患者的管理还是存在不少未满足的管理需求。根据IMSHealth管理咨询分析，糖尿病患者管理需求主要集中于以下这几个方面
·预防：美国人的糖尿病危险因素多，包括不健康饮食、缺乏运动、超重、缺乏正确糖尿病知识；对大部分低收入患者疾病教育不足，患者对糖尿病意识低；
·筛查：缺乏定期的血糖、血压监测和糖尿病前期筛查，据调查，过去十年缺乏或者放弃定期检查的美国人数翻了一倍；筛查工作的开展缺乏足够社区卫生资源支持；低收入人群难以担负日常筛查的开销；
·诊断：疾病及各类并发症的发展，对诊断标准及诊断工具提出了更精细的要求；
·治疗：治疗效率低，例如病人无法得到有效的信息和医疗服务，其中包括不必要的住院治疗；自费诊疗药品带来较重的经济负担，年，患者平均自费超过美元；
·管理：管理上缺乏有效的跟踪系统；患者缺乏对有效信息以及相关医疗专业人士的有效渠道；很大的精神压力也并不被重视，根据美国JohnsHopkin医院对医生的调查表明，有84%医生认为慢性病人精神护理不够充分。
糖尿病造成的并发症统计：
?高血压：09-12年间70%的糖尿病人有高血压症状
?心脏病及中风：年统计糖尿病人的心脏病及中风风险比平常人高出1.8和1.5倍
?眼病：05-08年间，有万40岁以上糖尿病人患有糖尿病眼病
?肾病：年有大概22万人需要接受肾透析和肾移植
针对以上所述，建立综合型慢病管理系统、全流程对疾病进行有效预防、严密观测及充分治疗控制是未来的重点发展方向。
通过采用CCM来管理糖尿病患者，可以解决医疗服务提供方和患者的大部分未满足需求。如果医疗服务提供方缺乏专业指导，可以通过由CDE（注册糖尿病教员）和志愿者专家亲自现场培训解决；也可以由志愿内分泌专家通过手机、邮件提供专家意见。如果医疗服务提供方维护的病人信息不完善，则可以通过建立病人电子档案，由专门的护士来管理；同时建立全面、详细的病人数据库，制作病人追踪报告，临床工作人员定期解读并调整医疗方案。对于患者而言，同样存在很多的未满足需求
·患者经济负担重时，可以通过招聘志愿者，提供免费的药品，并和外部组织合作，募集资金等方式来减轻患者经济负担；
·患者因为行动不便而不能获得医疗服务的时候，可以通过PCP（基层护理医师）亲自上门拜访，护士通过电话、邮件监督患者进行服药的方式来管理病情；
·患者缺乏自我医疗技能，可以通过举办患者教育会，分享饮食知识等方式增进认知；同时创建患者自我管理工具，帮助分解管理目标；并分发糖尿病自我管理手册，帮助患者养成自我医疗管理习惯；
·患者因缺乏定期检查发生本可以避免的疾病的时候，可以通过定期检查患者的血压值、HbA1c、低密度脂蛋白、足部等方式解决。
在美国，对于一些未参加医保的糖尿病人，利用慢病照护模式可以给他们提供比较明显有效的医疗服务。CCM实验抽取了人参加，平均年龄为52岁，所有患者都没有参加过医疗保险，主要指标是病人是否有一项慢病得到明显改善。
该项目的组织执行得到了SalvationArmyFreeClinic的管理会的全方位支持；实验采用“自我管理轮”来分解患者所设定的目标，从而解决了自我监督和生活方式改善的问题，同时护士会电话监督患者自我管理的进程；决策方面由医院按照指南来管理患者，内分泌专家会志愿通过邮件和电话的方式来提供意见；保健系统的设计则由护士使用以证据为基础的方法来和患者沟通，同时使用电话和邮件沟通，志愿者医生和专家都会为疑难杂症提供咨询，药物都是免费提供的；临床信息系统使用加密的Excel文件来记录患者的注册信息，并且由注册护士管理；该项目得到了社区资源和政策支持，由职业医生志愿者和社区工作人员合作而成。
CCM的实验结果为64%的高血压病人至少降低了一个危险等级；53%的患者的HbA1c值降低了1%；58%的高LDL病人至少降低了一个危险等级。由此，慢病照护模式被证实是一个成功的工具，可以用来为未参保人群提供医疗服务。
同时，一些研究也发现使用CCM管理模式可以明显改善糖尿病患者的主要疾病指标。CCM研究了11个参与管理的机构中的位患者，主要指标是HbA1c、血压值、低密度脂蛋白、眼部检查的执行等，同时分析了另外19个非参与管理的机构的位患者数据。在组织方面，医药总监和治疗提升员的工作职责加入了“改善慢病患者的医疗”，其中一个机构把“促进关于‘提供健康医疗’的研究”加入到机构愿景中。实验建立了“患者自我管理工具”，为患者提供“目标设定”的策略和群体拜访；实验对CDE转诊制度做了相应的改进，为临床工作人员提供阅读患者表现报告；临床工作人员开展季度会议，来解读临床报告的结果和更新临床信息。在保健系统的设计方面，每3个月组织10-12名患者和3名PCP进行关于“糖尿病”的讨论；改进健康管理团队成员的职责，从而让每个成员更多地参与到病人的医疗中。同时，创建患者登记信息来追踪临床数据，生成患者表现报告提供给患者和管理人员。此外，和制药公司合作制定健康计划，举办各种糖尿病健康讲座会，为PCP提供使用CCM管理糖尿病的培训。
研究结果显示，眼部检查的执行和血压控制都得到明显的改善，患者对CCM的满意率从28%提高到了78%，患者更加倾向定期进行眼部和足部检查，每年定期做HbA1c和尿样检查。
同时，IMSHealth主张将真实世界数据（RWD,RealWorldData）纳入糖尿病慢病管理整个过程中，通过分析疾病管理和治疗结果，指导有效的糖尿病健康管理。慢病管理涉及到预防、筛查、诊断、治疗和后期管理各个环节。真实世界证据（RWE,RealWorldEvidence）对于慢病管理的作用在于树立一个可用来衡量和评估健康结果的标准。它包括患者生活方式、饮食习惯、药物疗效、健康监测和疾病管理方式。RWE会通过一些系统性方法对患者的信息和数据进行收集。我们可以根据RWE，考察各种不同慢病管理系统的有效性，并通过对比国外先进体系进行改良。利用RWE，我们可以对慢病管理链中的各个利益方，包括患者、医疗服务方、政府、支付方和基层社区的绩效进行评估，从而推动慢病管理向前发展。
在一个美国宾夕法尼亚州的糖尿病管理研究表明，参照全国平均水平，CCM模式对糖尿病健康结果和医护行为有很明显的提高。
由此可以看出，糖尿病管理的研究表明有效的干预可以显著提高患者的健康结果。同时，电子医疗概念和体系也可以提升传统的慢病照护模式，从而得到更好的健康结果。
项目简介：
该CCM糖尿病项目包括在宾夕法尼亚州的15
个郡的1千多名医生，8万多名糖尿病病人
?推动医生使用CCM对糖尿病患者进行管理
?全面涉及CCM的6大管理模块
?项目为期4年（-）
资料来源:ImplementingtheCCMforImprovementsinDiabetes.CinicalDiabetes.
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