患者女，68岁，既往史：两年前高血压，服用缬沙坦氢氯噻嗪80mg:12.5mgqd，苯磺酸氨氯地平片10mgqd，平时血压控制在正常范围，查心率85次/分。今年一月发现血糖升高，住院治疗，诊断为2型糖尿病，出院后服用二甲双胍0.5g，bid，西格列汀50mg，qd控制血糖。现病史：两个多月前开始出现盗汗，夜间严重，前来药学门诊就诊。查资料，二甲双胍和西格列汀没有类似不良反应。仔细询问患者饮食情况：平时严格控制饮食，不吃甜味食品，一天三餐，少量碳水化合物，有饥饿感，但坚持不进食。每天测早上空腹血糖在5.0～6.0mmol/L之间，患病以来体重下降了二十多斤。生活状况：年12月患者老伴去世，和儿子产生矛盾，情绪时而激动，时而伤感。

这是问药师团队的赵敏药师遇到的一例门诊药物咨询。面对这样一个门诊咨询，我们药师能起到什么作用呢？问药师团队慢病组的药师们针对这个咨询的相关问题展开了讨论。

患者严重盗汗的原因是什么？

宋金方药师

是不是需要排除下低血糖？植物神经功能紊乱？肾功能？此外，糖尿病患者免疫力低，感染风险大些，需考虑结核？

因患者来药学门诊，盗汗先从药物排查，排除药物后，要让患者转诊。她使用的降糖药物可能引起低血糖。特别是夜间盗汗，建议测夜间血糖水平。钙离子拮抗剂也可能引起盗汗，但是发生率低，先不考虑。排除药物，可建议去内分泌科评估自主神经功能。结合消瘦，需要检查甲状腺功能。如果内分泌疾病不存在，需要排除结核和癌症，毕竟有消瘦。如果没有器质性疾病，那就是心理了，需要量表评估。

郑萍药师

赵敏药师

感觉不像低血糖，早上空腹血糖也正常，如果夜间低血糖，早晨容易有反射性高血糖。可以在有饥饿感的时候测个血糖，他服用的降糖药物也不容易引起低血糖。

该患者盗汗的特征有没有细问呢？我认为结合病史，盗汗至少和交感神经功能调节有关系。

邓昂药师

赵敏药师

问了，患者就诊时手心出汗，头面部、脖子也在出汗。患者诉夜间盗汗更严重。

还需要询问这2个月来，是否有活动耐量下降的表现，比如更加容易累，气促等？有无其他的不适，如咳嗽、发热等？我们遇到过几例盗汗和消瘦的案例，最后明确诊断为癌症，如淋巴瘤。

郑萍药师

赵敏药师

患者还不能排除饮食严格控制和低血糖加植物神经功能紊乱引起的盗汗。

我认为，患者盗汗消瘦可能的原因有：1.交感神经紊乱；2.精神受刺激，心理创伤；3.发现血糖高后的饮食控制，另外我也同意查一下甲状腺功能，还有植物神经紊乱。

夜里低血糖的可能性确实不大，首先所用的药物，不可能造成低血糖，再有空腹血糖值也不支持夜间低血糖的可能性，但是如果患者夜间有起夜的习惯，不妨测一下夜间3点左右的血糖看看血糖情况。

任耘药师

郑萍药师

盗汗是交感兴奋还是副交感兴奋呢？出汗是副交感兴奋，所以抗胆碱能的药物都是导致不出汗。但是一般机体有调节，交感兴奋后就会紧接着副交感兴奋，所以才会出现比如低血糖后交感兴奋，继而副交感兴奋，然后出汗。

但是赵敏老师还说到患者是多汗，这种情况特别有意思，因为在外周确实有可能还会出现局部的交感神经功能紊乱。而且这种情况和抑郁焦虑具有一定的共病因素。而低血糖引发的交感神经兴奋，通常表现在心血管系统反应更明显，除非长病程的糖尿病神经系统并发症，也可能伴发局部的神经功能紊乱。我也同意郑萍老师说的先排查低血糖可能。

邓昂药师

郑萍药师

请问低血糖对糖化的影响有多大？

低血糖长时间低频发生的时候对糖化影响不大，我会参考糖化血红蛋白和糖化血清蛋白的指标综合看。如果是脆性糖尿病患者，高血糖和低血糖频发而且血糖波动大，就会出现糖化血红蛋白水平不高，但是糖化血清蛋白不低的特征。我们会用经验公式来简单估算，糖化血清蛋白能体现患者近期2-3周的血糖，糖化血红蛋白可以体现近期2-3个月的平均血糖，但是近一个月内的高血糖对糖化血红蛋白的影响占到了一半权重，如果患者持续高血糖，糖化血红蛋白往往高的比较多。如果近期内出现血糖波动大的话，糖化血红蛋白不一定特别高，糖化血清蛋白也不是特别高，但是患者总能查到波动巨大的血糖监测指标。如果是持续的高血糖，糖化血红蛋白会和糖化血清蛋白的升高具有一致性。而血糖监测往往都是空腹和餐后都较高。

邓昂药师

梁海霞药师

我认为患者消瘦出汗与精神心理有很大的相关性，需要逐步排除是否低血糖，或者其他躯体疾病，如果都排除，那与患者老伴去世，与儿子相处矛盾等诱因导致的情绪问题相关性很大！建议精神科就诊，让专科医生好好评估！

那么我们药师是否可以干预患者的心理问题？如何干预呢？

对于这个案例，您有什么想说的，欢迎留言。

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