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最新发布的年KDIGOCKD（改善全球肾脏疾病预后）指南中提出了新的糖尿病管理指导意见，今天在这里就分享给大家。
第1章：糖尿病和CKD的综合管理
1.1.1观点：糖尿病和CKD患者应采取综合治疗策略，降低肾脏病进展和心血管疾病的风险(图2)。
图2慢性肾脏病伴糖尿病
图2显示：对于所有的糖尿病合并慢性肾脏病的患者都应做到以下几点：
适当运动，营养管理（控盐），戒烟、监测和控制压、控制血脂、控制血糖；
对于绝大多数患者应使用SGLT2抑制剂（列净类药物）和RAS阻滞剂（沙坦或者普利类药物）
对于一部分患者（通常是高危患者）应使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）
1.2.1推荐：存在糖尿病、高血压和蛋白尿的患者启动血管紧张素转换酶抑制剂（ACEi）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）治疗，并将药物滴定至可耐受的最高批准剂量（1B）。1.3.1推荐：糖尿病和CKD吸烟者戒烟(1D)。这个图显示吸烟会显著升高糖尿病的风险，吸烟者较不吸烟者升高37%，戒烟后降低至14%，吸二手烟者为22%。此外吸烟还会升高患者发生肾功能不全和心血管意外的风险，因此应尽量戒烟！
第2章：糖尿病和CKD的血糖监测和目标
2.1.1推荐：使用糖化血红蛋白(HbA1c)监测糖尿病和CKD患者的血糖(1C)。
糖化血红蛋白（HbA1c）能反映近2~3个月的血糖平均水平和血糖代谢的总体情况，其测定结果不受患者抽血时是否空腹、抽血时间、胰岛素使用情况、饮食、运动、情绪变化以及应激等因素影响，是评估糖尿病病情控制的重要观察指标之一。
2型糖尿病患者每年至少进行一次的HbA1c检查；使用胰岛素的糖尿病患者应每三个月检查一次HbA1c；糖尿病患者血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，应每三个月进行一次检查。
2.2.1推荐：未接受透析治疗的糖尿病和CKD患者，HbA1c目标范围应个体化：6.5％-8.0％（图3）（1C）。HbA1c的控制范围应因人而异，也不能一概而论。在图3中显示了影响糖化血红蛋白目标的各种因素。慢性肾脏病分期越高，合并大血管并发症（心脑血管疾病）越严重、合并其他疾病越多、预期寿命越短、经常出现低血糖、不能及时获得低血糖治疗措施、高龄等因素都需放宽糖化血红蛋白的目标值（8%）。没有这些风险的年轻患者应严格一些，控制到6.5%图3个体化糖化血红蛋白(HbA1c)控制目标的决策因素
第3章：糖尿病和CKD的生活方式干预
3.1.1观点：糖尿病和CKD患者饮食应个体化，多吃蔬菜、水果、谷类、纤维、豆类、植物性蛋白质、不饱和脂肪和坚果；少吃加工肉制品、精制碳水化合物和含糖饮料。
3.1.1推荐：未接受透析治疗的糖尿病和CKD患者建议维持蛋白质摄入0.8g/Kg(体重)/d（2C）。
3.1.2推荐：糖尿病和CKD患者建议每天钠摄入量＜2g（或＜5g氯化钠/d）（2C）。
3.2.1推荐：糖尿病和CKD患者每周至少进行中等强度、累积分钟的体育活动，或者与心血管和身体耐受相适应的运动量(1D)。
第4章：2型糖尿病(T2D)和CKD患者的降血糖治疗
4.1观点：T2D和CKD患者的血糖管理应包括生活方式干预、二甲双胍和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i，列净类药物)一线治疗，以及血糖控制的其他药物(图4)。推荐：T2D、CKD（eGFR≥30ml/min/1.73m2）的患者使用二甲双胍(1B)和或SGLT2i治疗(1A)治疗。使用二甲双胍和SGLT2i未达到个体化血糖目标的T2D和CKD患者，或无法使用这些药物者，推荐使用长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA、利拉鲁肽）（1B）。
图4
2型糖尿病合并慢性肾脏病患者降血糖治疗选择
对于糖尿病合并CKD的患者首先应进行生活方式调整（包括锻炼、营养和控制体重）。首选的药物是二甲双胍和SGLT2i（列净类药物）。国外可以用到CKD4期（eGFR30ml/min以上），国内目前只能用在CKD3b期之前的患者（eGFR45ml/min）。若血糖控制不佳则可加用GLP-1RA（利拉鲁肽）、DDP-4i（列汀类药物）、胰岛素、磺脲类药物（格列类药物）、糖苷酶抑制剂等。当然这些药物的剂量也要根据患者肾功能水平进行调整。
第5章：糖尿病和CKD的管理方法
5.1.1推荐：糖尿病和CKD患者实施结构化的自我管理教育计划（图5）（1C）。
5.2.1推荐：建议决策者和学会决策者实施以团队为基础、整合侧重风险评估和患者自主参与的糖尿病和CKD患者的综合管理(2B)。
糖尿病的患者应学习糖尿病相关知识、控制血糖的技巧；提高自我控制能力和动力；鼓励实施健康的生活方式调整方案；改善和降低心脑血管风险；鼓励参与药物、血糖检测和控制方面的社会计划；降低糖尿病相关并发症的风险；改善心理状态、提高治疗满意度和生存质量。
图5
有效糖尿病自我管理教育计划的关键目标
华西肾科秦伟