糖尿病作为一种严重危害人类健康的慢性非传染性疾病，在世界各地患者基数庞大，已成为一个严峻的社会公共健康问题，迫切需要针对性的预防和治疗策略。糖尿病患者易发生心血管事件，而血脂异常是糖尿病患者的常见并发症。血脂异常会增加糖尿病患者发生心血管疾病风险，因此糖尿病患者的调脂治疗显得尤为重要。医院刘梅林教授从中国糖尿病的流行病学研究入手，阐述了2型糖尿病（T2DM）患者调脂治疗的现代观念。
中国2型糖尿病流行病学研究
年开展的30万人糖尿病调查，发现其患病率仅为0.67％。年涉及19个省市约21万人的第二次糖尿病普查，发现患病率上升至2.28％。年对11个省市人口的糖尿病抽样调查显示患病率为3.62％。年的调查发现我国城市糖尿病患病率为4.5％，农村为1.8％。年全国31个省市18岁以上人口糖尿病调查，显示糖尿病患病率已高达9.65％。年，宁光教授团队在中国18岁以上人群中调查糖尿病和糖尿病前期的患病率分别达到11.6％和50.1％。年，发表于JAMA上的最新横断面研究采用最新中国糖尿病学会（ADA）诊断标准，全国抽样,例受试者，结果显示中国糖尿病患病率为10.9％，其中新诊断糖尿病患病率为6.9％，既往已知患病率为4.0％。由此可见，我国糖尿病患病率逐年增加，尤其是近几年呈喷井式增长，发展趋势不容乐观。
T2DM患者的特征性血脂谱
年就有研究揭示T2DM患者（n=）中血清甘油三酯（TG）＞2.3mmol/L的人数为29.2％，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）＜0.9mmol/L人数为24.8％，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＞3.4mmol/L人数为72.8％；而非T2DM患者（n=）的比率分别为13.1％、11.7％和84.4％，即T2DM患者血脂异常发生率明显高于非T2DM患者。一般而言，T2DM患者以混合型血脂紊乱为多见，血清总胆固醇（TC）和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；空腹及餐后TG水平升高，即使在空腹血糖和TG水平控制在正常范围内，往往还会出现餐后高TG血症；HDL-C水平普遍降低。
血脂异常是T2DM患者冠心病风险的首要预测因素
研究LDL-C、HDL-C、HbA1c、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和吸烟等因素对冠心病以及非致死性或致死性心肌梗死的影响，发现LDL-C是其首要预测因素。CTT荟萃分析于年发表于Lancet上，这是一项针对糖尿病人群的荟萃分析，综合分析了14项他汀治疗的随机研究（17,名T2DM患者），结果显示LDL-C每降低1mmol/L，T2DM患者主要冠脉事件风险降低22％，冠脉血运重建风险降低25％，脑卒中风险降低21％，主要心血管事件风险降低21％。
他汀类药物治疗T2DM患者血脂异常的争议
综上所述，他汀治疗可通过降低LDL-C水平，从而带来心血管风险降低。当然，近年来也有研究表明，他汀治疗可增加新发糖尿病风险。年，JAMA上发表了一项他汀对新发糖尿病和主要心血管事件影响的荟萃分析，结果发现他汀治疗带来的心血管疾病总体获益与新发糖尿病风险比为9:1。年2月28日，FDA声明更改了他汀类药物的安全性标签，主要变化如下：取消他汀治疗时的肝酶监测；提醒临床医师服用他汀可能带来的认知功能障碍以及血糖升高。随后的进一步研究发现，他汀增加新发糖尿病风险主要与大剂量他汀的使用相关，并且更易发生于本身葡萄糖耐量异常（IGT）以及代谢综合征患者中。
各指南推荐的T2DM患者调脂治疗策略
年欧洲心脏病学会（ESC）／欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布的血脂异常指南，对T2DM合并冠心病（CVD）或慢性肾病（CKD），或无CVD但年龄在40岁以上并且合并1项或更多其它CVD危险因素或靶器官损伤标志的患者，推荐LDL-C目标值＜1.8mmol/L（70mg/dL），次要目标为非HDL-C＜2.6mmol/L（mg/dL），载脂蛋白B（apoB）＜80mg/dL；所有无额外危险因素和／或靶器官损害的T2DM患者，推荐LDL-C目标值＜2.6mmol/L（mg/dL），次要目标为非HDL-C＜3.4mmol/L（mg/dL），载脂蛋白B（apoB）＜mg/dL。
《中国成人血脂异常防治指南（年修订版）》指出应根据心血管疾病危险程度确定LDL-C的目标水平。《中国2型糖尿病防治指南（年版）》推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标；起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用；如果LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50％作为替代目标。
总结
T2DM合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常，调脂治疗能显著降低糖尿病患者发生心血管事件风险。长期服用他汀有增加新发糖尿病的危险，属他汀类效应，他汀类药物给T2DM患者带来的心血管疾病的总体获益远大于新发糖尿病的风险。因此，无论是糖尿病高危人群还是糖尿病患者，有他汀类治疗适应证者都应该坚持治疗。
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