当急性冠脉综合征（ACS）合并糖尿病（DM）患者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，抗血小板治疗面临的究竟是困境还是挑战，看这项研究如何迎刃而解。

来源｜医学界心血管频道

ACS作为冠心病（CAD）中最为危重的类型，本身具有高缺血风险，而约有30%的CAD患者合并DM[1]，使缺血风险雪上加霜[2]。OASIS研究发现，ACS合并DM较未合并DM患者2年心血管死亡风险增加1.8倍，心肌梗死风险增加1.4倍[3]。

因此，如何制定抗血小板策略，为这类患者带来更多获益，GRAPE研究或许可以给我们带来一些启发。

治疗现状：革命尚未成功，同志仍需努力

既往研究已充分证实，DM可进一步增加ACS患者心血管事件的发生率。CURE研究发现，阿司匹林+氯吡格雷较阿司匹林单药可改善非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）患者预后（复合死亡终点分别为14.2%和16.7%）。尽管如此，合并DM患者心血管事件仍较未合并DM患者高（发生率分别为30.9%和17.8%）[4]。综上临床研究，警示我们ACS合并DM患者抗血小板策略的调整，势在必行。

追根溯源，DM导致ACS患者不良临床结局的原因虽然较为复杂[5]，但其中最重要的机制之一是促进血小板活性的增加[6]。换句话说，处于炎症状态（如ACS）时的血小板活性增加，而DM又使炎症状态增强，进一步活化血小板，闭环由此“诞生”。

打破闭环：抗血小板策略调整亟待真实世界数据

回顾年发布的CURE研究结果，正值噻氯吡啶向氯吡格雷“重心”转移的过渡阶段。此后，随着新型抗血小板药物在临床的广泛使用，以及相关研究的不断涌现，越来越多的国内外各大ACS诊疗指南，均推荐在阿司匹林的基础上联合1种P2Y12受体拮抗剂，进行双联抗血小板治疗（DAPT）。但真实世界中，针对ACS合并DM患者抗血小板治疗的研究证据相对不足。

所幸，GRAPE研究结果给出了强化抗血小板治疗可否打破这一僵局的初步结论。

图1：GRAPE研究标题

GRAPE研究[7]是一项基于ACS合并DM患者PCI术后抗血小板治疗结果的观察性研究。研究共入选名ACS患者，其中名患者合并DM。PCI术后，有名患者接受了P2Y12受体拮抗剂（氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷）治疗，名患者接受DAPT（阿司匹林+其中1种P2Y12受体拮抗剂）。随访1年时间，观察主要心血管不良事件（MACE）和出血事件发生率。

结果发现：

从总体数据来看，ACS合并DM患者与未合并DM患者的MACE发生率，无显著性差异（分别为12.2%和7.2%，P=0.2）（图2）。

亚组分析中，氯吡格雷组ACS合并DM患者MACE发生率，明显高于未合并DM患者（分别为13.4%和9%，p=0.03）。

图2：ACS合并DM患者与未合并DM患者MACE事件发生率

而与之相对的，新一代P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）组ACS合并DM患者与未合并DM患者的MACE，发生率无明显差异（分别为9.6%和5%，p=0.38）。

其中，就DM患者而言，氯吡格雷组与新一代P2Y12受体拮抗剂组MACE发生率虽无统计学差异（分别为13.4%和9.6%，p=0.8），但新一代P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）组MACE发生率具有下降趋势。

新一代P2Y12受体拮抗剂较氯吡格雷小出血风险增加，但大出血风险无差异，结果和PLATO[8]研究一致。

研究团队因样本容量较小，将使用替格瑞洛和使用普拉格雷的患者同归为新一代P2Y12受体拮抗剂组，同时数据也显示，使用替格瑞洛和使用普拉格雷的患者MACE发生率相似。

研究者认为，之所以会出现氯吡格雷组合并DM患者MACE发生率明显较高、总体数据中ACS合并DM患者与未合并DM患者的MACE发生率却无统计学差异（分别为12.2%和7.2%，P=0.2）的现象，或因新一代P2Y12受体拮抗剂的疗效抵消了氯吡格雷所致合并DM患者MACE事件发生率增加的趋势，提示新一代P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）或更利于降低ACS合并DM患者的MACE。

综上，GRAPE研究为临床中ACS合并DM患者的抗血小板治疗提供了一定证据。从研究结果已经看到，新一代P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛或普拉格雷）相较氯吡格雷在降低ACS合并DM患者的MACE事件上更具优势。在出血事件方面，研究结果和PLATO研究[8]相一致。我们也期待后续更大样本量的相关研究，为新一代P2Y12受体拮抗剂治疗ACS合并DM患者的疗效优势和安全性提供更多证据。

Tips

在面对合并DM的ACS患者PCI后的抗血小板困境，新型抗血小板药物因其独特的机制优势，可以较好地平衡缺血与出血风险，具有更良好的临床净获益，值得临床医生







































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