孙伟,王旭方.糖尿病肾病合并感染的诊断与中西医结合治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,,2(4):-.糖尿病肾病（DN）患者由于高血糖、机体免疫功能下降、局部组织缺血缺氧等原因易于罹患各种感染，其中以肺部感染、尿路感染、皮肤感染等发病率较高。通常DN患者发生感染的程度较重，感染又可加重肾脏病变，治疗棘手，因此及时诊断及合理治疗意义重大。本文从中西医结合的角度，分别阐述了DN合并肺部感染、尿路感染及皮肤感染的诊断及治疗原则。其中，抗菌药物的使用应以药敏结果为指导，足量足疗程用药，并避免使用肾毒性药物。而中医治疗则应在辨证论治的基础上，按照扶正祛邪、标本兼顾的原则，合理使用中药单方验方、中成药及单味中药治疗。中西医结合治疗DN合并感染可显著提高疗效，有着广阔的应用前景。糖尿病肾病；肺部感染；尿路感染；皮肤感染随着饮食和生活方式的改变，我国糖尿病(diabetesmellitus,DM)的发病率逐年升高［1］。糖尿病肾病(diabeticnephropathy,DN)，近年来又称为糖尿病肾脏疾病（diabetickidneydisease，DKD），作为DM的主要微血管并发症之一，已成为进展至终末期肾病(endstagerenalfailure,ESRD)的重要原因。随着人口老龄化进程的加速，DN已成为社会和家庭日益增长的巨大经济负担。DN患者易并发各种感染，其中，肺部感染的发病率最高，约占DM合并感染的45%，其病死率可达41%［2］。尿路感染发生率仅次于呼吸道感染而居第二位，其发病率为9~20%，为非DM患者的2~3倍。皮肤感染发生率也很高，为正常人群的3~5倍，尤其以足部感染最为常见。关于DN患者易于并发感染的机制尚无定论，目前认为主要与以下几方面因素有关［3］：高血糖状态引起白细胞吞噬功能障碍，补体产生减少，使机体免疫功能下降；DN患者年龄偏大，病程较长，合并多种易感因素，多次使用抗生素治疗后易产生耐药菌；DN患者多同时合并DM小血管并发症，引起局部组织血供障碍，缺血缺氧而易于合并感染。由于以上原因，DN患者较非DN患者更易于感染，且感染程度较重。而感染又可导致患者血糖水平升高，并可能加重肾脏病变，处理比较棘手。因此，及时诊断及合理使用抗感染药物在DN治疗中意义重大。一、糖尿病肾病合并感染的诊断1.DN的诊断:目前比较公认的DN分期是Mogensen分期［4］。据此，临床上DN的诊断主要依据尿白蛋白/肌酐比值（urinaryalbumin/creatinineratios,UACR）升高与肾小球滤过率下降［5］（表1）。尽管较多研究证实尿白蛋白正常的DM患者已出现肾脏病理损伤［6］，并且应用代谢组学等方法发现尿液肉碱、甘氨酸、色氨酸等代谢产物可预测早期DN的发生［7］，但以上生物标志物尚不能替代尿微量白蛋白检验而广泛应用于临床DN筛查。微量白蛋白尿筛查应在停用血管紧张素转换酶抑制剂与血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(angiotensin-convertingenzymeinhibitor/angiotensinⅡreceptorantagonist,ACEI/ARB)后，于6个月内分别于1，3，6个月各检测1次，3次中2次尿白蛋白阳性，且排除尿路感染后，方可诊断［5］。2.DN合并肺部感染的诊断:DN患者易于并发肺部感染，其原因除了高糖环境易于引起细菌繁殖及机体免疫功能下降外，氧离曲线左移、毛细血管基底膜增厚及肺通气/血流比例失调等因素也起重要作用。肺部感染的诊断标准［8］：①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；②发热；③肺实变体征和(或)听诊闻及湿性罗音；④WBC10×/L或4×/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X线检查为片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。DN患者符合以上1~4项中的任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、肺感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，即可建立肺炎的临床诊断。3.DN合并尿路感染的诊断:DM患者并发尿路感染者多症状隐匿。12.2%的DM患者存在无症状性细菌尿［9］，且女性患者比例更高，可达32%［3］。尿路感染的发生除DM患者的一般性原因外，还与其尿糖水平较高，并发神经源性膀胱、尿潴留等致细菌易于繁殖有关。年第二届全国肾脏病学术会议确立的尿路感染诊断标准为［10］：①正规清洁中段尿（要求尿停留在膀胱中4~6h以上）细菌培养，菌落数≥CFU/ml;②清洁离心中段尿沉渣白细胞数10个/高倍视野，伴尿路感染症状。两项均具备者可确诊，如无第2项，则应再作尿菌计数检查，如仍≥CFU/ml，且2次细菌相同者，可确诊;③膀胱穿刺尿培养，细菌阳性（不论菌数多少）可确诊;④尿菌培养计数有困难者,可取治疗前清晨清洁中段尿（尿停留于膀胱4~6h以上），用正规方法的离心尿沉渣革兰染色找细菌，如细菌1个/油镜视野，结合临床尿路感染症状，亦可确诊;⑤尿细菌数在~CFU/mL之间者，应复查，如仍为~CFU/ml需结合临床表现诊断或做膀胱穿刺尿培养确诊。4.DN合并皮肤感染的诊断:DN患者皮肤感染主要是由于血糖控制欠佳、局部皮肤脱水、皮肤小血管损害、神经受累以及粒细胞功能障碍等引起［11］。细菌感染病原菌主要为金黄色葡萄球菌，临床上可表现为疖、痈、丹毒等。真菌感染病原菌主要为白色念珠菌，常见感染部位为外阴及足部。病毒感染则以带状疱疹较为多见。其中，糖尿病足部感染（diabeticfootinfection，DFI）是临床常见的问题。DFI包括浅部和深部感染，前者多由葡萄球菌和链球菌引起，后者则多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。存在DFI风险因素的患者，应依据美国感染病学会（TheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica，IDSA）指南中的诊断标准对感染进行分级（表2）［12］，并在全面检查足部血管神经的基础上，对被感染组织取样培养，必要时行影像学检查［13］。二、糖尿病肾病合并感染的中西医结合治疗1.DN合并感染的西医治疗：DN患者一旦出现肾功能损害及合并感染时，其进展速度快于原发性肾小球疾病患者，因此早期干预和治疗非常重要。广泛应用的干预手段有饮食治疗、控制血糖、控制血压、纠正脂质代谢紊乱及减少蛋白尿等。ACEI/ARB因其能改善肾小球血流动力学、抑制肾小球局部细胞因子产生、延缓肾间质纤维化等作用而广泛用于临床。但两者联用并不能改善DN患者的肾功能预后［14］。另外，ACEI/ARB联合肾素抑制剂也未能改善DN患者的肾脏损伤［15-16］。高血糖是引起机体免疫功能下降的重要因素，因此，降低血糖是DN合并肺部感染的首要治疗措施［17］。DN合并肺部感染常采用胰岛素治疗，易于监测和控制血糖。未获得细菌培养结果前可经验性选择抗菌药物，后根据培养结果选择敏感抗生素。治疗常需要联合、足量足疗程用药，并兼顾肝肾功能。改善机体营养状况和维持重要脏器功能在DN合并肺部感染中也起着重要作用。早期诊断和治疗对DN合并尿路感染的患者非常重要。控制血糖可以减少尿路感染的发生。无症状性细菌尿患者不宜长期使用抗生素［18］，而肾盂肾炎患者则必须在进行中段尿培养后立即使用抗生素，以药敏结果为指导，足量、足疗程使用，必要时可联合用药。尽管抗生素的应用提高了尿路感染的治愈率，但长期使用抗生素也会产生不良后果，如菌群耐药，继发真菌感染等。皮肤感染的治疗也应在控制血糖基础上，依感染性质和严重程度不同选择治疗方案［19］。细菌性感染可局部外用抗生素，伴脓肿形成者需切开引流，并根据培养结果选择静脉抗生素治疗；真菌感染可选用抗真菌药外用，感染严重者采用口服抗真菌药；病毒感染者可静脉使用抗病毒药，避免继发感染。DFI患者感染伤口必须经验性使用抗生素，并根据感染组织培养结果进行调整。深部感染患者应选用兼顾需氧菌和厌氧菌的广谱抗菌药物，严重时需外科手术治疗［13］。2.DN合并感染的中医治疗:中医认为，糖尿病迁延日久，至糖尿病肾病时已进入虚损阶段，病机复杂而多变。脾失健运，气化不利，肾气固摄无权，造成水谷精微下泄，水湿泛溢。病情进一步发展导致血运不畅，瘀血阻滞，蓄而成毒、化风，中焦升降失常，他变由生。概括来说表现为本虚标实的征象，其中脏腑气血虚弱为本，瘀血、痰湿等病理产物集聚为标。故“肾虚湿淤”为糖尿病发展至该阶段的核心病机。“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚。”对糖尿病肾病合并感染的患者来说，因原本存在机体正气的不足，故感染的发生由内外二因共同导致，内因为正气亏虚，外因为感受外邪。本虚为基础，感受外邪为本病形成的条件。因此扶正祛标本兼治为治法的总体原则，扶正当贯穿于治疗之始终，不可一味祛邪，不可认为“炎症”等必用清热解毒之剂，从而妄用苦寒，致使最后邪未去而正更伤。因正邪在疾病发展的不同的阶段侧重不同，故需根据邪正的侧重而调整补虚与祛邪的轻重。卫气行于脉外，有护卫人体，避免外邪入侵的作用。“卫气出下焦”，卫气根于肾中阳气，白昼始于足太阳膀胱经而行于阳分，夜晚始于足少阴肾经而行于阴分；“卫者，水谷之悍气也。”脾肾二气的亏虚常使得卫气化源不足，不能够“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合”。脾为肺之母，脾气不足自然易导致肺气的不足；脾为生痰之源，肺为储痰之器，化生的痰饮易于蕴肺，从而导致肺气不彰，肺主皮毛的功能失调，亦容易招致外邪的侵袭。此外，风为百病之长，为外邪致病的先导，“伤于风者，上先受之。”由此便不难理解为何在糖尿病合并感染的患者中肺部感染的发病率最高。湿性重浊粘滞，趋下，易袭阴位，人体的下部亦属阴，同类相求，故湿邪未病常伤及下体，故有“伤于湿者，下先受之”之说。糖尿病肾病患者病久体内湿邪留滞，易于使内外湿邪杂合而至侵入膀胱，易于导致尿路感染的发生。瘀血贯穿于糖尿病发展的始终，并且随着疾病的发生发展程度也越来越重，经脉的细小分支得不到充分濡养，气血凝滞，从而导致糖尿病足的发生；气血不足也易招致外邪感染，故而皮肤的感染也成为了糖尿病肾病患者常见的并发症。由此可见，糖尿病肾病常见的并发感染分别为肺部感染、尿路感染和皮肤感染，这也与现代医学的研究结果相吻合。在扶正方面，脾胃为后天之本，药食的吸收均要依赖于脾胃功能，益气健脾为扶正之首要。脾胃的功能正常则清阳升而浊阴降，气机和调；“四季脾旺不受邪，即令补之。”亦说明了脾胃的功能在疾病防治方面的重要作用。脾为肺之母，“虚则补其母”，肺气的不足当从益气健脾入手，脾胃的升降有序可促进肺主气的功能。健脾首选甘淡平和之剂，用药初始若滥用峻补反而易使脾胃气机壅滞，故可以四君子汤、参苓白术散、平胃散等为主，以求补气健脾利水之功。“久病入络，穷必及肾。”糖尿病患者病久合并有肾气不足的情况，这也便是糖尿病患者发展至末期出现肾功能减退及蛋白尿的原因。“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾气充实则蒸腾气化正常，肾关开合有度。补益肾气最为代表的是金匮肾气丸，其治疗重在益气通阳，化气利水，而不在温补肾阳，方中配伍少剂量的温阳之剂，使得气机得以流动，取得“少火生气”之意。肾阴、肾阳是肾气的不同表现，根据患者阴阳偏颇的不同可酌情加用滋补肾阴或温补肾阳的药物，其主要代表方药为左归丸与右归丸。在祛邪方面，“急则治其标，缓则治其本。”感受外邪初期，当根据感受风寒、风热的不同而选择用药。表现为风寒袭表时，选用适量疏风散寒之剂，如防风、荆芥、麻黄等，以人参败毒散为代表方；而表现为风热袭表时，则选择白菊花、淡豆豉、连翘等疏风散热之品，以银翘散为代表方。继而随疾病进展，表邪出现入里化热，痰热蕴肺表现为肺部感染时则当加用清热化痰之品，如川贝母，芦根，桑白皮等，临床上以麻杏石甘汤、千金苇茎汤为代表方。若湿热蕴于膀胱，而表现为尿路感染时，可加用瞿麦、萹蓄、白扁豆、淡竹叶等清热利湿通淋之品，以八正散为代表方剂。湿毒浸淫皮肤，表现为局部的皮肤感染或糖尿病足而出现红肿溃烂时，可适量加用清热解毒之剂，如黄连解毒汤或五味消毒饮等，并可以百部、草河车、地肤子、鹤虱、枯矾、土槿皮煎水外洗。至疾病末期，表现为余邪未清，正虚邪恋，此时则因加大扶正之力，以防过度攻邪伤及正气。此外，痰湿及瘀血为糖尿病肾病最重要的病理产物，是导致病情进展的主要原因，因此清利活血亦当贯穿于疾病的始终。常配伍凤尾草、荔枝草、石韦、虎杖等清利湿热之品。而至疾病的后期，湿浊内蕴日久，甘淡平缓之品常难以取效，多加用排毒泄浊之品，如土茯苓、六月雪等。“病久则气血不利，血络中必有凝瘀”，根据是否有水肿选择活血利水或活血通络之品，活血利水的药物有泽泻、泽兰、车前子等，清利的药物有凤尾草、蜀羊泉、石韦等，活血通络的药物常用莪术、鬼箭羽、当归、红花、川芎、地龙、全蝎等。临床上DN合并感染可采用中西医结合治疗的手段，即在积极控制血糖、合理使用抗感染药物的基础上，按照中医扶正祛邪的原则，控制感染，保护肾功能。另外，单味中药在DN的临床治疗中也有着广泛应用。动物实验证实，大黄酸能减少db/db小鼠蛋白尿水平，逆转胰岛素抵抗，降低血糖，改善高脂血症［20］。中药雷公藤也广泛应用于大量蛋白尿的DN患者，雷公藤具有抗炎、免疫抑制等多种功能，不仅能显著减少尿蛋白水平，且对足细胞具有直接保护作用［21-22］。中药黄芪则可通过调节糖、脂代谢，改善微循环，抗氧化纤维化，保护足细胞从而减少蛋白尿，保护肾功能［23］，其减少尿蛋白方面疗效优于其他活血化瘀类中药，与ACEI/ARB疗效相似［24］。根据笔者的多年临床经验，黄芪气温，味甘，纯阳，可补诸虚不足、益元气、温三焦、壮脾胃，气薄味厚，可升可降，阴中阳也。根据治疗作用的不同，用量亦有变化。当取其益气固表，补虚不足时，一般用量在15~30g左右。为防补气而出现滞中等不适，常配伍少量的防风及陈皮等理气药，一则可使补而不滞，补中有散，使气机灵动；二则可增加固表之力，并兼有祛邪之功。当取其走表利水之功时用量较大，一般30~60g，大量的黄芪既可利水以消肿，亦可固涩精微，减少尿蛋白的渗出。此外，大量的黄芪经补气可推动血液的运行，改善经络瘀血的情况。三、小结DN患者因高龄、高血糖及肾小球功能下降致机体免疫功能低下、局部组织缺血缺氧等原因易罹患各种感染，为临床诊疗增加了难度，也增加了患者本人和社会的经济负担。目前西医治疗以抗菌药物为主，根据药敏结果选用敏感抗生素，足量足疗程用药，以期彻底控制感染。但同时也存在复发率高、易出现耐药菌群及肝肾功能损伤等不良反应。中医药治疗着眼于扶正祛邪、标本兼顾，不仅能控制疾病本身，在滋阴补肾方面有一定优势，有其显著的优越性。随着科学技术的发展，越来越多的中药单体被证明在DN治疗中发挥重要作用。中西医结合治疗DN合并感染可明显提高疗效，有着广阔的治疗前景。参考文献(略)孙伟,王旭方.糖尿病肾病合并感染的诊断与中西医结合治疗［J/CD］.中华肾病研究电子杂志,,2(4):-.
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