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编者按：年4月9日-10日，海峡两岸老年慢病—糖尿病管理交流论坛在福建省厦门市成功举办。会议特别邀请了台湾和大陆的知名糖尿病专家就海峡两岸老年糖尿病管理的话题进行了深入的交流与探讨，厦门市卫生局领导洪丰颖主任和医院李焱教授发表会议致辞。现场演讲内容全面、精彩，气氛活跃。在本届论坛上，医院谢明家教授发表了精彩的演讲。本刊记者跟踪报道此次会议，并撷取精华内容，与读者共享。
糖尿病照护团队之成员解析
糖尿病照护需要实现良好的疾病管理，其实施离不开由各相关科室医师、护理师、营养师、药师、患者及家属共同组成的照护团队（如图）。在上述团队中护理师应与医师配合完成对患者的处置，参与卫教工作，给患者提供相应建议与支持；负责安排与协助转介照会其他专科科室，负责追踪和提供居家照护；需要定期学习疾病知识及管理技巧，承担起管理及研究者的角色。营养师应评估患者的整体营养状态、相关数据及饮食史，制定个体化的治疗课程及团队照护的营养策略，提供医疗营养治疗并负责组织安排相关教育。药师需要提供用药讯息、解释药物的作用及副作用，监测及改善用药医从性，监测药物交互作用并整合药物，并负责与团队一起配合协助做好卫教、监测及处置等工作，积极促进患者饮食/生活/行为改变。医师需要在团队中发挥领导、支持或协同主持作用，其知识、态度及启发动机的技巧对整体治疗的成功有强烈影响。此外，医师还需负责风险评估、治疗启动、问题解释、适当治疗计划提出与制定、向患者详细解释说明治疗计划，需要强调生活形态改变的益处。
图.可实现良好疾病管理的糖尿病团队组成
糖尿病照护团队之深度认识
需要强调的是，糖尿病照护团队并非只是把不同科别的人聚在一起，而是要真正做到整合，设立共同目标，使其相互融合补充相辅相成、互相依赖。一方面明确各成员的特定职责与分摊职责，另一方面模糊各成员的专业界线，做到根据人力资源与设定状况弹性调整照护团队的构成。糖尿病照护团队需要坚持统一的照护标准，共同讨论确定合理的治疗建议，掌握良好的人际关系技巧，监测医疗指南的遵循度及短期结果，提供实时介入以避免相关并发症，积极促进患者的长期自我照护。
优质糖尿病团队照护经验分享
年开始实施的糖尿病医疗服务改善方案，提出对完整的照护付费，极大地促进了糖尿病团队照护的实施。从其应用结果来看，该方案的实施显著改善了糖尿病患者的血糖及血脂控制，降低了糖尿病肾病等并发症的发生率。此外，在实施糖尿病的过程中，定期监测糖尿病照护医师的尽责度，也有助于提高照护质量。另外，糖尿病门诊流程的制定、糖尿病远距离随身照护系统的应用以及基层医师与专科医师的协同合作和共同照护也为优质糖尿病团队照护的落地提供了更好的保障。现实实践中，医院需要根据各自的发展方向、科别差异及热情动机制定不同的优质糖尿病团队照护策略及方案，并积极确保照护团队的执行力。
（来源：《国际糖尿病》编辑部）
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