上期的文章里，我们聊到了成人隐匿性自身免疫糖尿病的流行病学、遗传学特征、免疫学特征（错过的点击这里回顾：成人隐匿性自身免疫糖尿病（一）），这次我们就来接着聊成人隐匿性自身免疫糖尿病。

成人隐匿性自身免疫糖尿病的自然病程可概括为四阶段：遗传易感期、免疫反应期、临床非胰岛素依赖期、临床胰岛素依赖期。易伴自身免疫甲状腺疾病，建议常规筛查其甲状腺功能和甲状腺自身抗体。

自然病程

胰岛自身抗体是自身免疫进程的标志物，也是预测发病风险的免疫指标。具有遗传易感基因且胰岛自身抗体阳性的LADA患者一级亲属为罹患LADA的高危人群，然而，这种LADA早期无症状阶段可以先于糖尿病诊断数年，并且自身抗体的数量与疾病发病风险密切相关。

在非胰岛素依赖阶段，临床早期患者表现与2型糖尿病相似，无典型的“三多一少”高血糖症状，口服降糖药物治疗可控制血糖，无自发酮症倾向。该阶段胰岛β细胞不仅仅数量下降，也存在功能异常，这是疾病进展的关键因素。LADA的胰岛β细胞功能衰退速度比2型糖尿病快，但较经典1型糖尿病缓慢。当患者胰岛β细胞功能显著不足，导致糖尿病酮症或酸中毒，必须胰岛素治疗而进入胰岛素依赖阶段。

代谢特征

LADA的胰岛功能、胰岛素敏感性变化及代谢特征对于LADA治疗有指导意义。

LADA患者的血糖及糖化血红蛋白水平介于1型糖尿病与2型糖尿病之间，其血糖波动大于2型。LADA的体质指数（BMI）、腰围、腰臀比（WHR）、血压、甘油三酯均较2型糖尿病低，而血压、低密度脂蛋白较1型糖尿病高。与2型糖尿病相比，LADA患者体型偏瘦。

老年LADA患者（起病年龄≥60岁）胰岛β细胞功能与起病年轻者比要好，但胰岛素抵抗要更重，伴随代谢综合征比例更高，其代谢特征与老年2型糖尿病相似。另外，LADA患者的骨密度介于1型糖尿病与2型糖尿病之间，其骨转换指标与2型糖尿病接近。

慢性并发症

糖尿病微血管并发症：

LADA的微血管并发症与血糖控制密切相关，在糖尿病早期（病程5年），LADA视网膜及肾脏病变患病率与经典1型糖尿病相似，低于2型糖尿病。随着病程延长（病程5年），LADA血糖控制更差，其患病率接近甚至高于2型糖尿病。动脉粥样硬化性心血管病：

这在LADA中普遍存在。多数研究发现LADA的动脉粥样硬化性心血管病患病率及死亡率与2型糖尿病相似。

伴发症

LADA易伴发其他自身免疫病或自身免疫相关抗体。较常见的自身免疫病包括自身免疫性甲状腺病、乳糜泻、Addison病和自身免疫性胃炎等。LADA最常伴甲状腺抗体TPO?Ab及自身免疫甲状腺病，而且，高滴度GADA的LADA患者近20%伴自身免疫甲状腺病，并以亚临床甲状腺功能异常最常见。

诊断与分型

诊断标准：（1）发病年龄≥18岁；（2）胰岛自身抗体阳性，或胰岛自身免疫T细胞阳性；（3）诊断糖尿病后至少半年不依赖胰岛素治疗。具备上述3项，可以诊断LADA。

18岁以下青少年同样存在缓慢进展的自身免疫糖尿病，被称为青少年隐匿性自身免疫糖尿病（LADY）。

酮症起病不作为LADA的诊断标准，依赖胰岛素治疗的模式是区分酮症起病的经典1型糖尿病与LADA的有效临床指标。诊断后6个月以上不依赖胰岛素治疗可与经典1型糖尿病区别，同时亦可与酮症倾向2型糖尿病鉴别。

部分抗体阴性的临床诊断2型糖尿病的患者存在对胰岛蛋白的细胞免疫反应，这类患者因胰岛抗体阴性、而外周血T细胞对胰岛抗原呈增殖反应，被称为：T?LADA。由于T细胞检测要求较高，并非所有医疗机构都可检测，不过，这可以为抗体阴性的LADA提供细胞免疫诊断手段。

LADA可根据GADA滴度高低分为两个亚型

LADA?1型：高滴度LADA（GADA滴度≥U/ml）临床特征类似经典1型糖尿病，胰岛功能衰退速度更快，较少伴代谢综合征。LADA?2型：低滴度LADA（GADA滴度U/ml）类似于2型糖尿病。根据发病年龄的不同，LADA可分为成年LADA（发病年龄18~59岁）与老年LADA（发病年龄≥60岁）。成年LADA患者β细胞功能更差、胰岛素抵抗较轻，合并代谢综合征较少；二者胰岛抗体阳性比例相似而HLA遗传背景明显不同，成年LADA的HLA易感基因频率较高。相较老年2型糖尿病，老年LADA有相似的胰岛功能、胰岛素抵抗水平、代谢综合征及HLA遗传特征。

鉴于病因在糖尿病分型中的特别重要性，以及临床特征具有较大异质性，结合最新指南，将LADA归类为自身免疫1型糖尿病的缓慢进展亚型。

参考文献：中国医师协会内分泌代谢科医师分会,国家代谢性疾病临床医学研究中心.成人隐匿性自身免疫糖尿病诊疗中国专家共识(版)[J].中华医学杂志,,(38):-.

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