在昨天的栏目中，我们推送了最新一期NEJMKnowledge+QuestionoftheWeek的问题。今天，我们公布答案。

你看出答案了吗？当然，答对不是目的，掌握要点和知识拓展才是王道哦。

答案：用治疗剂量的阿加曲班替代肝素

学习要点：对于强烈怀疑由肝素诱发血小板减少症的患者，最适宜的治疗方法是使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班或比伐卢定或磺达肝癸钠）。知识拓展

考虑到该患者相对近期的普通肝素暴露以及快速发作的血小板减少症，其罹患肝素诱导的2型血小板减少症（HIT）的可能性最大。

HIT-2患者发生血栓事件的风险很高；因此，当高度怀疑HIT-2时，患者应使用直接凝血酶抑制剂（如阿加曲班或比伐卢定）进行抗凝治疗，或在等待血小板因子4和肝素复合物抗体检测结果的同时使用磺达肝癸钠。

由于HIT患者发生血栓的风险很高，因此不建议简单地停用肝素（不使用直接凝血酶抑制剂进行治疗）。

单用序贯加压装置预防静脉血栓栓塞并不能充分保护HIT-2患者不发生血栓事件。此外，该患者罹患周围血管疾病和足部溃疡，因此禁用该设备。

持续的肝素类药物暴露亦属禁忌，包括低分子量肝素（如达肝素）。

如果患者确诊为HIT-2，则应考虑服用数月疗程的华法林，因为HIT确诊后的数周内血栓栓塞的风险仍持续存在。

但是，初始治疗不宜单独使用华法林，因为它可能需要数天时间才能达到足够的治疗浓度，并且可能通过蛋白C水平的骤降而诱发一过性的高凝状态。

1型HIT在肝素暴露后的前两天内出现，这是由肝素对血小板的直接作用引起的，而非免疫介导，与血栓栓塞风险升高无关，即便持续应用肝素，该情况也会自发逆转。

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