沉淀专家解决思路，解决基层临床问题。
特邀嘉宾和渝斌：医院心脏内科主任医师关键词隐性高血压；头晕；血压监测病例详情患者女性，45岁，外企高管主诉：阵发性头痛、头晕、头胀一年，加重伴失眠、乏力7天现病史：患者一年前因工作紧张出现头痛、头晕、头胀，有时伴颈项僵硬、耳鸣、心悸，症状间断发作且逐渐加重。发病多与紧张或失眠有关，门诊治疗无效，住入神经内科。既往史：血压最高/80mmHg，无脑血管病史，服用长效口服避孕药10年，无烟酒嗜好，无血糖血脂代谢异常。个人生活史：无特殊。月经史：闭经半年。婚育史：产1子，孕期血压正常。家族史：其父患高血压病（高血压遗传概率28%）。体格检查：身高cm，体重75Kg（体重系数28.3），血压/89mmHg（右侧肱动脉），腰围cm。发育正常，查体合作，双肺（-），心界不大，心率77次/分，律齐，心音有力，病理性杂音（-），腹部未见异常，各动脉听区未闻血管杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：脑血流图：血管壁弹性减退，阻力增强，脑血流量减少；颅内血管超声:脑动脉顺应性减低，右侧椎动脉血流速度增快；脑电图：正常；心电图：窦性心律，83次/分超声心动图：左房39mm（正常高限38），左室后壁10mm，室间隔10mm，余未见异常；颈动脉超声：颈动脉硬化；双肾超声：未见异常；双肾上腺超声：大小形态均在正范围常；双肾动脉超声：未见狭窄，多普勒探查血流正常；血糖：6.1mmol/L正常高限TC：5.6mmol/L；TG：1.5mmol/L；LDL-C：3.0mmol/L；HDL-C：0.9mmol/L轻度降低；肌酐：umol/L轻度增高（女44～97微摩/升）；尿素氮：6.8mmol/L；离子：血钾4.9mmol/L血钠、氯正常范围。病例特点：1、中年女性更年期工作压力大精神紧张2、无烟酒嗜好长期服用口服避孕药——5%高血压概率。3、单亲高血压家族史——发生高血压概率28%4、左房轻度扩大——左房压力高，负荷重？5、颈动脉及颅内动脉硬化——动脉受损。6.、双肾、肾上腺及肾动脉正常——除外肾性升压机制。7、血糖在正常高限、血脂正常。8、血钾：正常。9、身体超重BMI25腰围88——血压升高原因之一。10、血压正常，但在正常高值区。核心讨论问题：1、本病例应排除哪些疾病？2、对于隐性高血压的诊断，影响因素，预防及治疗等。病例讨论李医生：请问右侧椎动脉血流速度增快常见于哪些情况？肥胖可以引起外周阻力增加吗，这样是不是引起左房大的一个原因呢？椎动脉血流增快也许是因为动脉狭窄，所以血流增快！那么颅内的血管是不是也存在同样的病变呢，因为狭窄而引起血流增快，狭窄到一定程度时，会不会引起相对供血不足呢，这样就是患者长期头痛的一个原因呢？竺医生：颈动脉及脑动脉硬化与肥胖有关吗？血压和心率都是正常高值，与交感兴奋有关吗？患者存在隐性高血压？和渝斌：隐性高血压，是一种特殊类型的血压，他的血压特点是诊室内血压正常，但是动态血压监测增高，这种血压异常情况常常被临床医生忽略，这个病例就跟这种特殊的“高血压”相关。金医生：患者肥胖患者，月经不规律，是不是皮质醇增多症啊？这个患者高血压应该是发作性的，应该要排除继发性高血压，皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤要首先排除。这类高血压确实容易被医生忽视。和渝斌回复金医生：典型的皮质醇增多症的临床表现主要是由于皮质醇分泌的长期过多引起蛋白质、脂肪、糖、电解质代谢的严重紊乱及干扰了多种其他激素的分泌。此外，ACTH分泌过多及其他肾上腺皮质激素的过量分泌也会引起相应的临床表现。本病的临床表现个体差异甚大,突然发生恶性高血压、心衰或脑出血等。嗜铬细胞瘤大约10%在肾上腺外，10%呈恶性，10%为家族性，10%出现于儿童，10%瘤体在双侧，10%为多发性。临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗。和渝斌：口服避孕药与高血压：大多数服用含有雌激素口服避孕药的妇女，血压有些升高（Kotchen，）。约名护士在～年期间进行4年的前瞻性随访研究，那时雌激素的剂量是现在口服避孕药的2～3倍，正在使用口服避孕药者高血压总的风险比从未使用者增加50%，比以前使用过者增加10%（Chasan—Taber等，）。Bobrie等对6个队列研究进行了荟萃分析，显示一般人群中隐性高血压的发生率是8%～20%。在一项由11个国家的心血管专家共同完成的临床试验研究中，分析相关的动态血压数据库资料，发现在非糖尿病患者中未经降压治疗的人群检出率为18.8%。吸烟、过量酒精摄入、不良生活习惯、血管炎症、不同体位（体位反射？）、老年及外周动脉疾病等都是其危险因素。年Liu等研究发现诊室血压正常而动态血压增高这一情况与靶器官损害相关性的问题,他们发现这部分人群左心室质量指数及颈动脉损伤程度比正常血压者更大。此后多项研究证实隐性高血压与颈动脉内膜损伤、冠状动脉血流储备减少、左心室质量指数增加、左心室肥厚及新发糖尿病的增加密切相关。另外有研究证实隐性高血压也可以导致肾脏损害、视网膜微动脉损害、以及发展成为持续性高血压。张医生：隐性高血压的诊断标准是什么？和渝斌回复张医生：就其诊断而言，目前普遍采用的诊断标准是：患者诊室内血压＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa），动态血压监测日间平均血压＞/85mmHg及/或24h平均血压＞/80mmHg。对于隐性高血压应早期进行积极治疗，以降低其对靶器官的损害。首先应用非药物疗法，以改变生活方式及消除危险因素为主，如减少钠盐摄入，增加钾盐摄入；控制体质量；戒烟；不过量饮酒；体育运动；减轻精神压力，保持心理平衡等。如采用非药物疗法6月血压控制不佳应积极行药物治疗。针对合并存在的其他心血管危险因素，预防性给予阿司匹林、他汀类调脂药物治疗可能也是可以接受的。在治疗期间需要进行动态血压监测或者家庭血压监测，以了解血压控制情况。国外有研究发现通过控制动态血压监测值，能够减少后期心血管事件的发生。大家家在以后的临床工作中也需要重视患者的动态血压情况，从而减少隐性高血压造成的靶器官损害。姜医生：请问和老师您认为动态血压受干扰可能性是否较大？因为夜间血压检测可能影响患者睡眠，是不是血压就不准了？我这里做了几次动态血压监测确实，人为干扰因素挺多，袖带问题，监测间隔问题，患者心理问题，睡眠问题。和渝斌回复姜医生：这要从两方面看，影响到睡眠的携带动态血压检查的患者，确实会影响结果的准确性。反之，则可以反应实际血压波动情况。专家点评及总结该患者头晕可能是由于颅内血管狭窄致脑部供血不足所致，需进一步行颅脑MRI检查予以确认，也有可能是隐性高血压。对于隐性高血压，是一种特殊类型的血压，由于其特殊性，临床上易被医生忽略，这个病例就跟这种特殊的“高血压”相关。肥胖患者，应该要排除继发性高血压，皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤。典型的皮质醇增多症会引起代谢紊乱，有典型的临床表现。而嗜铬细胞瘤临床症状及体征与儿茶酚胺分泌过量有关，表现有高血压、头痛、心悸、高代谢状态、高血糖、多汗等。引起隐性高血压的相关因素：1、口服避孕药；2、吸烟、过量酒精摄入等不良生活习惯；隐性高血压的危害：隐性高血压对靶器官造成损害比正常血压者更大，如心室质量指数及颈动脉损伤程度。隐性高血压的诊疗标准：患者诊室内血压＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa），动态血压监测日间平均血压＞/85mmHg及/或24h平均血压＞/80mmHg。对于隐性高血压应积极治疗：首先应用非药物疗法，以改变生活方式及消除危险因素为主；如采用非药物疗法6月血压控制不佳应积极行药物治疗。如预防性给予阿司匹林、他汀类调脂药物治疗。在治疗期间需要进行动态血压监测或者家庭血压监测，以了解血压控制情况。总结1、对于头晕、头痛的患者，可能由于血管狭窄而引起的头痛、头晕，需行颅脑MRI；也可能是隐性高血压；对于肥胖患者还应排除皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤，两者均有明显的临床表现，易排除。本例平素血压正常，与“隐性高血压”相关性大。2、隐性高血压的诊断：患者诊室内血压＜/90mmHg（1mmHg=0.kPa），动态血压监测日间平均血压＞/85mmHg及/或24h平均血压＞/80mmHg。3、隐性高血压的相关因素：1）与激素相关，如口服避孕药等；2）吸烟、饮酒等不良生活习惯。4、影响及治疗：对靶器官造成的损伤比正常血压更大。其治疗应先用非药物疗法，以改变生活方式及消除危险因素为主，如采用非药物疗法6月血压控制不佳应积极行药物治疗。