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糖尿病合并Turner综合征一例降糖治疗体会-病例问答

中国医院-内分泌

史晓光提问

Turner综合征典型临床表现为身矮、生殖器与第二性征发育不良，多数出现闭经、不孕等。根据我国糖尿病分类标准，此病例应诊断为特殊类型糖尿病。结合本病例复习文献，Turner综合征患者易发生自身免疫性疾病，如1型糖尿病（T1DM）、桥本甲状腺炎（HT）和肠道免疫疾病等，其中的发病机制还有待于进一步深入研究。对于临床治疗而言，Turner综合征合并T1DM或者HT的治疗与仅患有T1DM或者HT的治疗方案并无差异，因此也需要长期随诊，检查相关特异性抗体，及时治疗。

1、诊断：

Turner综合征

特殊类型糖尿病

桥本甲状腺炎

甲状腺功能减退

2、是否可以诊断APS？

医院-内分泌

冷飞回答

问题1：

关于患者糖尿病分型，感谢史教授提出的宝贵意见。根据我国糖尿病分类标准，特殊类型糖尿病有8大类，按照病因分类，其中有50余种遗传综合征可伴发糖尿病，包括Turner综合征，因此，本患者可诊断特殊类型糖尿病。但有相关文献及研究显示，Turner综合征易同时合并其它自身免疫性疾病如：桥本甲状腺炎、1型糖尿病等，本例患者病史及临床特征包括实验室检查结果也符合1型糖尿病特点。因此对于糖尿病分型诊断确实存在疑惑，Turner综合征合并糖尿病时应如何定诊，请教史教授及各位同仁！

问题2：

感谢史教授的提问，自身免疫性多内分泌腺病综合征（autoimmunepolyendocrinopathysyndrome，APS）是指个体在一生中同时或先后发生两种以上自身免疫性内分泌腺病和非内分泌腺病的一组疾病群，其中绝大多数为内分泌腺（或内分泌细胞）功能减退或衰竭，血中可检出腺体特异性自身抗体，是一种呈家族发病倾向的遗传性疾病。其临床表现复杂多变，主要分为1型APS(APS-1)，2型APS(APS-2)和X性连锁的免疫紊乱-多内分泌病-肠病(X-linkedimmunedysfunction-polyendocrin-opathy,IPEX)综合征。其中APS-1和APS-2均以Addison病为主要疾病组成成分。APS-1是一种常染色体单基因隐性遗传疾病，突变基因为位于21号染色体上的自身免疫条件基因。该型APS通常在婴幼儿起病，临床表现为原发性肾上腺皮质功能减退、皮肤黏膜念珠菌病和甲状旁腺功能减退，三者中存在其中两者即可诊断为APS-1。本患者诊断为：Turner综合征、甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎）、糖尿病合并多种并发症、高血压、骨质疏松症，故不符合APS-1诊断。APS-2以人类白细胞抗原（humanleukocyteantigens，HLAs）变异引起的器官特异性自身免疫为特点，并伴有非器官特异性自身免疫反应。其多在成年发病，女性多于男性，主要累及肾上腺和甲状腺，表现为自身免疫性功能减低和1型糖尿病。有学者认为APS-2特指Addison病合并自身免疫性甲状腺疾病(autoimmunethyroiddisease,AITD)或1型糖尿病。其中如只有甲状腺病变（主要）与1型糖尿病（次要）者可诊断APSⅡB型。本患者家族中无类似病例，且并不存在肾上腺皮质功能减退，通过后续跟踪随访，患者在未应用糖皮质激素的情况下无肾上腺皮质低功发生，因条件有限未能完善肾上腺抗体及基因检测等进一步明确诊断，目前糖尿病分型若考虑特殊类型糖尿病，是否可诊断APSⅡB型，请教各位同仁。

中国医院-内分泌

史晓光回答

糖尿病分型

目前关于Turner综合症（TS），国内于年出版了专家共识[1]，提到TS患者常伴发各种自身免疫性疾病，包括自身免疫性甲状腺炎、1型糖尿病、自身免疫性肠炎等,其中最常见是自身免疫性甲状腺炎。TS发生2型糖尿病风险较普通人群增加4倍,1型糖尿病风险增加1倍。因此建议对TS患者可按照通常糖尿病人群的分型原则，根据疾病进程，临床表现，胰岛功能，免疫指标进行分型。

但基于WHO分型标准，TS伴随的糖尿病又可划分为特殊类型糖尿病。与１型和２型糖尿病的主要区别是：遗传综合征伴随的糖尿病不是其主要临床表现。基于这种矛盾，有学者提出对糖尿病患者根据临床特征进行分型，这对制定个性化治疗方案具有重要意义[2]。

是否为APS

目前关于APS分型有不同观点，年NEJM综述[2]建议简化分型为APS1型和2型，所有由AIRE基因突变导致的APS定义为1型，而其他均为2型。APS1型主要表现为以下3种儿童时期起病的自身免疫性疾病中的至少两种：慢性皮肤粘膜念珠菌病，甲旁减和原发性肾上腺皮质功能减退症。除APS1之外，尚有多种单基因突变导致的罕见的APS综合征，如X性连锁的免疫紊乱-多内分泌病-肠病（IPEX）等。

APS2型更为常见，其致病机制完全与上述单基因疾病不同，由以下3种自身免疫性疾病中的至少两种组成：1型糖尿病，自身免疫性甲状腺疾病和原发性肾上腺皮质功能减退症。有建议将APS2进行亚型划分，但这些亚型的致病机制的区分并不明确，因此建议统一划分为2型。

因此从这个角度看，Turner综合征引起的1型糖尿病，自身免疫性甲状腺疾病可以划分为APS2型。

1.特纳综合征诊治专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,,34(03):-.

2.付俊玲,肖新华.糖尿病分型研究进展[J].中华糖尿病杂志,,10(09):-.

3.NEnglJMed.March22;(12):–.doi:10./NEJMra.

END